Člen zdravotnické skupiny ProAltu a absolvent lékařské fakulty David Miler přibližuje v rozhovoru pozadí tzv. zdravotní reformy. Ačkoli privatizované zdravotní systémy dnes v zahraničí naprosto selhávají a poskytují kvalitní služby jen pro zámožnější část společnosti, Nečasova vláda reformuje české zdravotnictví podle jejich obrazu.
O zdravotnictví se mluví jako o jedné ze základních funkcí sociálního státu. Péče je zde poskytována na základě všeobecného pojištění. Jinak je tomu v USA, kde zdravotnictví, včetně pojištění, je plně komerční. Je sociální stát opravdu tak rozhazovačný, jak tvrdí pravice, a zvládnou to soukromé společnosti lépe a levněji?
Zdravotnictví ve Spojených státech je na jednu stranu neskutečným způsobem skoupé a na stranu druhou neskutečně rozhazovačné a plýtvavé. V USA jde do zdravotnictví 14 % HDP, což je fantastické číslo. Asi pětina obyvatelstva je ale mimo jakýkoli systém zdravotního pojištění. Další velká skupina jsou ještě ti, kteří mají nedostatečné zdravotní pojištění, jež nekryje všechno a často je uzavřené za takových podmínek, že toho pojišťovny více neplní, než plní.
Zdravotní pojišťovny spotřebovávají čistě na svůj provoz okolo 30 % toho, co se vybere. To je v Evropě něco nemyslitelného. V Evropě se vejdeme do řádu jednotek procent a v ČR je to necelé 1 %.
Jestli to soukromé společnosti zvládnou lépe a levněji? Posláním privatizovaného zdravotnictví není primárně zabezpečení zdravotní péče, je to vytváření zisku pro akcionáře. Pojišťovny se proto budou snažit vybírat co nejvíce peněz a poskytovat co nejméně péče – právě z toho pochází jejich zisk. Nejvíce bude záležet na bohatých pojištěncích, tedy těch, kteří platí nejvíce. Těm se také budou snažit poskytovat tu nejlepší péči. Jaký servis mají v rámci systému pojištění ti nejbohatší v USA, o tom se nám tady může jen zdát. Mají přístup k nejmodernější technice a jsou automaticky zařazováni na horní příčky transplantačních programů.
Pro ty uživatele, kterým pojistka nepokrývá tolik zdravotních služeb, se pak dělají například „jarmarky zdravotní péče“. Na zelené louce vznikne stanová nemocnice, kde je poskytováno ošetření zdarma, včetně např. zubního. Zubaři přitom nic moc nevrtají, spíš kleštěmi trhají jako středověcí kováři, protože v časovém limitu, který mají na jednoho pacienta, samozřejmě lepší ošetření zubního kazu nestíhají. Dokonce tam probíhají, jak jsem se dozvěděl nedávno, i operace pod širým nebem. Zdravotníci tam přitom pracují zadarmo, je to jejich dobročinnost.
Na podobném principu charity je v tomto systému závislé obrovské množství lidí. A nejsou to zdaleka jen příjmově nejslabší, jde i o malé podnikatele nebo nižší úředníky. Takže na jednu stranu je velká část mimo zdravotní pojištění, další ještě větší část má pochybnou zdravotní pojistku, která zdaleka nekryje všechno, na co jsme u nás zvyklí, a jen malá část čerpá 14 % z HDP na svou zdravotní péči.
Plnění jsou v USA zároveň zastropovaná, a to nejen směrem nahoru, tj. nejenže nelze přesáhnout určitý limit, který pojišťovna v rámci ošetření pokryje, ale je zde i spodní hranice, tzn. pokud ošetření nedosáhne určité částky, pojišťovna ho neuhradí. Zdravotní pojišťovny zaměstnávají celé armády právníků a revizních lékařů, kteří mají jediný úkol – zabránit tomu, aby došlo k čerpání pojistného.
Když se toto srovná s tím, jak funguje zdravotnictví v sociálních státech (tj. je všeobecně dostupné na základě zdravotního pojištění, které pokrývá celou populaci), vidíme, že v těchto státech je systém zdravotní péče mnohem efektivnější.
Zkusme se podívat na konkrétní problémy, které reforma přináší. Ministr Heger je zaobalil do celé řady pěkných frází. Můžeš je přeložit do běžné řeči? Co se skrývá například za „garancí dostupnosti zdravotní péče“?
V podstatě znamená snížení dostupnosti zdravotní péče. Jsou nastavené limity, kdy např. dostupnost ambulantního lékaře nebo zdravotního zařízení mají být určeny na základě toho, za jakou dobu se tam pacient dostane svým vlastním autem.Pak to ministr Heger zpřístupnil a „zesociálnil“ tak, že do těchto limitů zapojil i hromadnou dopravu. Například k zubaři je to, myslím, hodina – do hodiny by se tam měl člověk dostat MHD nebo vlastním autem.
A co vymezení „nároku“ na zdravotní péči nebo rozdělení péče na „základní“ a „ekonomicky náročnější“?
Stejně jako garance dostupnosti zdravotní péče je toto v podstatě její snížení, vymezení nároku je tedy snížení nároku. Nejde o to, rozdělit péči na „základní“ a „ekonomicky náročnější“ – tam by byla alespoň jakási lidsky uchopitelná logika. Ale je to ještě zajímavější. Například laparoskopické operace (metoda, kdy kamera i nástroje jsou do dutiny břišní zavedeny pomocí malých trubiček, pozn. redakce), byly zařazeny mezi ekonomicky náročnější. Jenže tato metoda je naopak ekonomicky méně náročná. Samotný výkon je sice dražší, trvá déle, ale snižuje dobu hospitalizace včetně pobytu na specializovaných pooperačních jednotkách, zároveň snižuje nároky na drahý obvazový materiál. Celkově tudíž vyjde levněji. Je to spíše do jisté míry obchod se strachem, jelikož každý z nás se samozřejmě bojí o své zdraví, bojí se bolesti a bojí se umírání. Takže ve chvíli, kdy jste v roli pacienta a lékařivám řeknou, že vám buď udělají klasickou laparotomii (to znamená chirurgické otevření břicha, klasický řez), což bude bolet a hospitalizace bude delší, anebo si budete muset připlatit za ten „nadstandard“, tak vás strach z nepříjemností přiměje raději si připlatit. Je to sice drahé, ale nebude to tolik bolet a budete rychleji fit.
Vymezení „nároku“ představuje vykročení k americkému modelu – základní ošetření bude hrazeno z pojištění, které platíme všichni, a jako „ekonomicky náročnější“ bude bráno to, co je obchodovatelnější. Nejde o to, jestli je to dražší pro zdravotnické zařízení, ale o to, že se s tím dá obchodovat. Pacient si připlatí za svůj strach.
Mluví se také o nové personální vyhlášce, která má nastavit počty personálů na oddělení a požadavky na jejich odbornost. Co to bude v praxi znamenat?
V podstatě to vychází tak, že v nemocnici by měl sloužit jeden lékař na 200 lůžek s tím, že ostatní lékaři budou do určité doby dostupní po telefonu. Dokonce ani lékař, který má na starosti těch 200 interních lůžek, nemusí být internista, může to být mladý lékař po škole, oční lékař
i chirurg s podmínkou, že internista bude na telefonu.
To dává jakousi logiku např. v USA, kde jsou lékaři nadstandardně placení, u specialistů jde o opravdu velké částky, ale u nás, kde jsou lékaři a zdravotníci značně podfinancováni (oproti západním kolegům berou asi čtvrtinovou mzdu), to má především vytvářet další zdroj zisku pro provozovatele komerční zdravotní péče. Zároveň to omezí možnosti trávení volného času u zdravotníků, neboťmusí být dostupní na telefonu, musí se dokázat přepravit do nemocnice během padesáti minut.
Znamená to zvýšení rizika pro pacienty a snížení komfortu jak pro pacienty, tak pro zdravotníky. Sníží se možnosti lékařů dosáhnout na atestaci, protože se zaměstnavateli vyplatí mít na celou nemocnici například jednoho traumatologa a pět lékařů bez atestace, jejichž platy budou nižší. Tak se zvýší zisk.
Změny se dotýkají i sester. V USA, když se snížila dostupnost lékařů, zvýšily se zároveň kompetence a stupeň vzdělání sester. Velkou část úkonů teď provádí sestry, jež musely získat titul PhD. Teď se ovšem bouří pod heslem „stejná práce – stejný plat“.
Ale u nás se naopak uvažuje o tom, že by v nemocnicích nemusely pracovat zdravotní sestry, protože sestry by měly mít podle zákona vysokoškolské vzdělání, tudíž by měly být zařazeny do odpovídající platové kategorie. Proto je snaha zároveň se snížením počtu lékařů snížit i počet sester, tedy nahrazovat je zdravotními asistenty s pouhým středoškolským vzděláním. Dokonce byly úvahy, že by to nemuseli být ani zdravotní asistenti, nýbrž v podstatě kdokoli, kdo slíbí, že si do určité doby udělá několikatýdenní kurz.
Jaké další problémy u reformy vidíš?
Já tam žádné problémy nevidím, celá reforma je problém. Je to posun do minulosti, dokonce ještě před úroveň první republiky. Je to zavádění systému, který např. v USA dlouhodobě selhává, a dokonce např. George Bush mladší o něm mluvil jako o problému. I tento „sociálně citlivý“ konzervativec ho kritizoval. Je to systém, kterého se v USA snaží zbavit, vystupují proti němu i bývalí vrcholoví představitelé nemocničních společností. A tento systém, který historicky selhal, je zaváděn u nás. V zemi, kde fungoval, mu zní umíráček.
Reformy zdravotnictví jsou dělané podle stejného vzoru v celé střední Evropě. Dá se odvodit, k čemu směřují?
Ke komercionalizaci. Vzorem jsou americké zdravotnické společnosti, z nichž nejvykřičenější byla Kaiser Permanente. Ta ve finále zaměstnávala víc právníků než lékařů. Měli takovou pověst, že se u nich už nikdo nechtěl pojistit, a soudních sporů proti nim bylo vedeno tolik, že museli USA opustit. A najednou nám tady ve střední Evropě začíná vznikat Agel, u kterého ani nevíme, komu patří. Akcie Agelu jsou psány na doručitele, víme akorát, že 10 % z nich drží Chrenek. Kam zmizel Kaiser Permanente? Já se obávám, že tyto podnikatelské aktivity se přelévají do střední Evropy.
Další problém zdravotnictví je jeho privatizace. Jaké jsou s tím zatím zkušenosti a jakým způsobem probíhá?
Tady jde o to, co se tím myslí. Soukromé nemocnice fungují i tady v Praze a můžou pro pacienty fungovat docela dobře. Zdrojem zisku v tomto případě bývá to, že zaměstnavatel sráží platy zaměstnancům. Je zde samozřejmě snaha zbavit se neefektivních provozů. Ale privátní nemocnice je i nemocnice Sv. Karla Boromejského, kterou mají pacienti v oblibě. Katolická nemocnice s věřícím personálem a fantastickou atmosférou, z čehož jsou pacienti nadšení. Ale to je spíše výjimka. Je to určitá katolická charita.
Pokud jde o privatizaci nemocnic, jde spíše o to, co se v nich privatizuje. Privatizují se oblasti, které jsou ekonomicky výhodné. Privátní sektor nebude mít prostě zájem o něco, co se mu nevyplatí. Jak jsem už říkal, zájmem, nebo spíše posláním soukromé společnosti jako takové, není poskytovat zdravotní péči, ale vytvářet zisk. Prodělečné oblasti, jako třeba běžnou internu, nikdo privatizovat nebude, to by musel být blázen.
Při privatizaci je samozřejmě zájem o provozy, které jsou výdělečné. Státu zůstanou „na krku“ provozy, které výdělečné nejsou, a tím bude jen sílit hlas privatizátorů, že stát je neschopný vlastník a že vše vyřeší privatizace. Do lodi zatéká jednou děrou, je třeba vysekat druhou, aby voda mohla odtéct.
Tak to bylo u privatizace nemocnice v Novém Jičíně. Problém, o který se zasadil pan hejtman Tošenovský. Pod jeho dozorem proběhla dohoda mezi Agelem a krajskou nemocnicí v Novém Jičíně na provozování onkologického centra. Bylo to rozdělené tak, že všechny zisky šly Agelu a veškeré ztráty na úkor krajské nemocnice. Když to teď dopadlo na hejtmana Palase, o kterém si nedělám iluze, že by to byl lumen veškeré poctivosti, musel nemocnici pronajmout Agelu, myslím, na sto let. A Agel má ještě tu drzost, že vystupuje jako ten, kdo zachránil nemocnici v Novém Jičíně. Nicméně pan Tošenovský je natolik „sebekritický“, že uvažuje dokonce o kandidatuře na prezidenta. Pěkně by navázal na Václava Klause.
To je jedna věc. Druhá věc, a to je typicky česká záležitost, bylo rozkradení středočeských nemocnic za pana hejtmana Bendla. Exponovaní členové ODS, zmíním např. bývalého hejtmana plzeňského kraje Zimmermanna, privatizovali za neuvěřitelně výhodných podmínek, za cenu, která vlastně neodpovídala ani tržní ceně pozemků. Pan hejtman Bendl to obhajoval tím, že se privatizátoři zavazují k poskytování péče na deset let ve stejném rozsahu, ve kterém byla do té doby garantována. Ouha, uběhly necelé dva roky a zdravotní pojišťovna, v jejímž představenstvu dozorčí rady seděl pan Šnajdr, neprodloužila smlouvu s nemocnicemi. „Chudáci“ privatizátoři by tak rádi poskytovali zdravotní péči, ale ta „zlá“ pojišťovna jim to neumožnila. Jen prodej zdravotnického zařízení, které bylo v budovách nemocnic, jim pokryl náklady na privatizaci a zůstali jim navíc budovy a lukrativní pozemky. Prostě obyčejná sprostá krádež za bílého dne. Ti samí nám dneska vypráví, jak je zdravotnictví nákladné, jaký je s ním problém.
Už několikrát tu byl zmíněn Agel, který provozuje jak pojištění, tak vlastní síť zdravotnických zařízení. Jak funguje tato společnost?
Provozovat pojištění a zdravotní zařízení je v rozporu se současnou legislativou. Agel se stihl zaregistrovat čtyři hodiny před tím, než ta zákonná norma vstoupila v platnost. Vlastní mimo jiné i lékárny, mají síť ambulancí fungujících takovým způsobem, o kterém jsme se bavili u personální vyhlášky. Když tam člověk půjde např. k traumatologovi, tak ho s velkou pravděpodobností nebude ošetřovat traumatolog. Bude ho ošetřovat neatestovaný lékař s tím, že mají garanta nad určitým počtem ambulancí. To je traumatolog, kterému je neatestovaný lékař povinen zavolat v případě potíží. Když to přeženu, tak se stejným úspěchem můžeš jít ke krčnímu lékaři.
Mají to však dobře vymyšlené, protože jejich pojištěnec nesmí jít do jiného zařízení, nýbrž jen do takového, které patří Agelu. Platy jsou samozřejmě osekané, proto také začínali na severní Moravě, kde jim zaměstnanci nemají kam odejít.
Zároveň se objevují zprávy o privatizaci některých nemocnic v Praze. Co se na nás chystá?
Ono se nemluví přímo o privatizaci, mluví se o převodu na město. Já předpokládám, že si s obecním majetkem poradí dvojice Svoboda – Hrdlička minimálně stejně dobře jako předtím Bém – Janoušek. Jde o Thomayerovu nemocnici, Bulovku, Homolku a Podolí. Mají to zase pěkně připravené, management Thomayerovy nemocnice i Homolky je personálně propojený s Agelem.
Bulovka je zase zajímavá tím, že je to jediné nemocniční zařízení, které se specializuje na silně infekční onemocnění. Jsou tam i operační sály, kde jsou schopni s takovými pacienty pracovat. Jedná se např. o pacienty, kteří onemocněli AIDS. Předpokládám, že to nejdříve přejde do rukou města a pak se to pod nějakou záminkou zprivatizuje.
Homolka je součástí republikového kardiologického centra spolu s Motolem a dalšími. Na Homolce je gama nůž, na který jsme se v devadesátém roce skládali (sbírka Nadace Charta 77, pozn. redakce), a ten bude také privatizován. Můžeme být klidní, peníze nepřijdou nazmar, vytvoří další zisk. Jen tak mimochodem, na Homolce se ukázal pan bývalý ministr Barták a vystupoval tam v pozici budoucího šéfa. Jsou s ním spojené aféry s Tarou, Pandury a podobně, takže to zjevně bude člověk na správném místě.
Jde také o Ústav pro matku a dítě, který je vlajkovou lodí českého porodnictví. Tam byl dlouho zaměstnán primátor Svoboda jako porodník, evidentně už má rozmyšleno, jak s ní naloží. Můžeme být klidní, k většímu prospěchu nějakých „sociálních případů“ to určitě nebude. Může z něj být nemocnice pro bohaté rodičky. Dovedu si představit, že s pověstí, kterou ústav má, to může být úspěšné. Navíc ceny, oproti stejně vybaveným střediskům v západní Evropě, budou lákavé.
A když budou nemocnice převedené na Prahu, mám obavy, že i kdyby se vedení města chopila pražská Sociální demokracie, tak osud těchto nemocnic je stejně zpečetěn. A to jsem sociální demokrat.
Co se na nás chystá? Sníží se dostupnost péče. Postupně po malých krocích si zvykneme na to, že zdraví je jakýsi soukromý statek, na který si připlácíme.
Rozhovor vedl Jan Růžička.