Na sto tisíc lidí podepsalo petici proti rušení nemocnic. Ministerstvo zdravotnictví proto nalezlo jinou cestu, jak počet zařízení a dostupnost péče omezit. Jak se projevuje trh ve veřejném zdravotnictví? Proč dvousložkové pojistné znamená konec solidárního systému? A může být v podfinancovaném rezortu dostatek personálu? S předsedkyní Odborového svazu zdravotnictví a sociální péče jsme mluvili o „nejhorším období pro zdravotnictví“, které právě nastává. Nezkrácená verze rozhovoru, která v časopisu nebyla publikována, je k dispozici zde.
POHOTOVOST VE ZDRAVOTNICTVÍ
Na pořadu dne je snižování počtu nemocnic a omezování zdravotní péče. Kde se tyto záměry vzaly?
Před rokem a půl v souvislosti s akcí „Děkujeme, odcházíme“, kdy se lékaři dožadovali navýšení platů, se objevila informace, že ministerstvo zdravotnictví chce zrušit 10 tisíc lůžek v nemocnicích. V té době se proti rušení lůžek náš odborový svaz velmi tvrdě postavil. Vyvolali jsme jednání s premiérem Nečasem, který nám sdělil, že se jedná o irelevantní informaci a neví, kde se číslo 10 tisíc lůžek vzalo. Řekl, že pokud by se takový záměr vyskytl, pochopitelně by se o něm jednalo. Po akci lékařů se zdálo, že se situace zklidnila. Ministr zdravotnictví o rušení lůžek nejednal, dokonce nám přislíbil zvýšení platů v roce 2012, tedy nejen lékařům, ale i sestrám, laborantům, ošetřovatelům a dalším (náš svaz požadoval, aby se zvýšily platy všem zdravotnickým zaměstnancům). Poté se znovu objevila tato informace, a to nejen o záměru ministerstva zrušit 10 tisíc lůžek, ale záměr se rozšířil na rušení celých nemocnic. Ministerstvo ve spolupráci se zdravotními pojišťovnami sdělilo, že vypracuje kritéria, jak by měla vypadat síť nemocnic a jaká péče by se v nemocnicích měla poskytovat. Mimoto ve stejné době vytvořilo ministerstvo vyhlášku, která určuje časovou a místní dostupnost zdravotní péče. Je formulována tak, že je možné podle ní významně snížit počty nemocnic. Pokud by se ministerstvo striktně vyhlášky drželo, nemocnice by mohly zůstat jen v krajích. Proti vyhlášce odbory spolu s občanskými sdruženími opakovaně protestovaly. Stávající vyhláška je zákonným podkladem k redukci sítě nemocnic.
Jak se situace dále vyvíjela?
Na podzim loňského roku se ukázalo, že naše obavy byly oprávněné. Ministerstvo společně s pojišťovnami předložily seznam nemocnic, s nimiž by měla být obnovena smlouva na poskytování zdravotní péče a s nimiž by smlouva obnovena být neměla. Z celkového počtu 156 nemocnic neměla být obnovena smlouva s 32 nemocnicemi. Návrh vyvolal obrovskou vlnu protestů. Ze zástupců odborů, občanských sdružení, pacientských organizací a dokonce i asociací zaměstnavatelů se vytvořil takzvaný krizový štáb, který měl za cíl zastavit rušení nemocnic. Vytvoření krizového štábu byla ojedinělá a historicky první akce, kdy se spojily všechny subjekty, jichž se rušení nemocnic týkalo. Krizový štáb vytvořil petici, jeho zástupci se účastnili protestních akcí. Záměr zrušit 32 nemocnic se podařilo zastavit. V současné chvíli máme informace, že 98 % nemocnic má podepsané smlouvy o poskytování zdravotní péče.
Takže hrozbu zavírání nemocnic se podařilo odvrátit…
V daný okamžik ano, ale ministerstvo se svého záměru zrušit nemocnice nevzdalo. Když se je nepodařilo zrušit administrativně, přišel na řadu „plán B“, který je ve své podstatě horší. Rušení nemocnic má proběhnout pod ekonomickým tlakem. Ministerstvo každý rok vydává takzvanou úhradovou vyhlášku, která určuje, kolik nemocnice dostanou peněz za poskytovanou péči. Ta letošní snižuje reálné příjmy nemocnic až o 12 % oproti roku 2011. Konkrétně ministerstvo počítá s tím, že nemocnice samy začnou dělat „nezbytná opatření“. Začnou snižovat rozsah péče, nenaplní kritéria zdravotních pojišťoven a zákonných norem. Touto formou jsou nemocnice tlačeny k restrukturalizaci a – jak říká ministerstvo – k optimalizaci sítě. Jako odbory říkáme, že optimalizace péče rovná se omezení péče.
Co pro zdravotnictví znamená aktuální úhradová vyhláška?
Úhradová vyhláška určuje, kolik kdo dostane zaplaceno za poskytování zdravotní péče. Ta letošní je snad nejhorší za celou dobu své existence. Na její tvorbě se podepsala řada faktorů, na které jsme upozorňovali. Úhradová vyhláška rozděluje objem peněz, které do zdravotnictví plynou z různých zdrojů, které jsou osekané. Hlavním zdrojem příjmů zdravotního pojištění je pojistné od zaměstnanců a OSVČ. „Zastropováním“ odvodů se snížily příjmy zdravotního pojištění, OSVČ platí v poměru nižší odvody než zaměstnanci, rozjel se „švarcsystém“. Mezi další velký problém musíme zařadit nízké platby státu za lidi bez příjmů – děti, důchodce, studenty, nezaměstnané. Stát za ně platí velmi nízkou částku, která už 4 roky nebyla valorizována a 6 let nedoznala větších změn. Projevilo i zvýšení daně z přidané hodnoty, které nikdy nebylo kompenzováno, inflace a zvyšování cen energií a služeb. Dopady zvýšení DPH ve zdravotnictví jsou odhadovány na zvýšení nákladů okolo 2,5 miliard. Když si vše dáme dohromady, je zřejmé, že nastává nejhorší období pro zdravotnictví a v konečné fázi pro pacienty. Procento HDP vyčleněné v ČR na zdravotnictví patří k jednomu z nejnižších v rámci zemí EU. Přesto máme, a to je raritní, velmi efektivní zdravotnictví. Pravděpodobně ne na dlouho: letošní úhradová vyhláška je likvidační.
Předpokládáte nějaké konkrétní dopady úhradové vyhlášky?
Reálné úhrady nemocnicím podle úhradové vyhlášky poklesnou u akutní péče reálně o 13,5 %, u následné péče o 12,5 %, u ambulantní péče dokonce až o 20 %. Čili žádných 5 %, o kterých hovoří ministr Heger. Snižování úhrad se týká všech zdravotnických zařízení. Snížení úhrad nejsou dnes schopné bez restrikcí ustát ani fakultní nemocnice. Ministerstvo vloni vydalo nový seznam diagnóz, které jsou hrazeny ze zdravotního pojištění. Seznam je oproti původnímu zúžený. V důsledku této změny a v kombinaci s úhradovou vyhláškou se mohou léčebné lázně propadnout až o 50 % (sic!) v příjmech ze zdravotního pojištění, což je pro tento sektor katastrofa. Propouštějí se zde zaměstnanci, dochází k uzavírání léčebných domů.
Která lůžka mají být obětována jako první?
Nejvíce se hovořilo o rušení lůžek na dětských odděleních a také o rušení porodnic. Lůžka na dětských odděleních jsou problém, protože dětská oddělení v nemocnicích ve většině případů zajišťují zároveň lékařskou službu první pomoci. Samostatné dětské lékařské pohotovosti byly v minulosti ve městech zrušeny. Pokud by se zrušila dětská oddělení v regionálních nemocnicích a uplatnila se vyhláška o časové a místní dostupnosti, tak by se dětská oddělení přesunula jen do krajských nemocnic a to si vůbec nedokážu představit. Už dnes se někteří lidé dopravují do nemocnice těžko. Každý nemá auto.
Takové následky bude ministerstvo asi složitě vysvětlovat…
Podle ministerstva máme hodně nemocnic. Je prý vůči jiným evropským zemím neobvyklé mít v každém městě nemocnici. Tvrdí, že časová dostupnost mezi nemocnicemi nastavená na jednu hodinu jízdy osobním automobilem je naprosto přijatelná. S tím odbory nesouhlasí. V Rakousku, které má méně obyvatel, rozlohou je srovnatelné s ČR, je 280 akutních nemocnic, zatímco u nás jich je pouze 154. Jsme přesvědčeni, že kroky ministerstva nevedou ke zlepšení péče o pacienty, ale naopak, pokud se budou aplikovat nové právní předpisy, tak se zdravotní péče stane méně dostupnou a zhorší se. Další novinkou, kterou ministerstvo zavedlo a která má „zlepšit“ kvalitu péče, je personální vyhláška, stanovující počet zdravotníků na jednotlivých odděleních. Absurditou je, že vyhláška stanoví pouze minimální počty. Nemocnice, pokud mají více zaměstnanců, než je minimální počet, tak z ekonomických důvodů (nízká úhradová vyhláška) snižují počty pracovníků na odděleních. S tím klesá úroveň zdravotní péče.
Jak by se stanovoval optimální počet pracovníků?
V roce 2007 byla zpracována studie1 na optimální počet pracovníků, kteří by se měli na jednotlivých odděleních starat o pacienty. Porovnával se počet sester a dalších zdravotníků, kteří by v závislosti na ošetřovatelské náročnosti na pacienta a lůžko podle typu oddělení v daném úseku měli pracovat. Navržený počet se srovnával s počty zaměstnanců, které v té době upravoval sazebník výkonů. Krátce po vypracování se materiál „ztratil“, protože z něj vyplynulo, že počet zaměstnanců na odděleních by měl být významně posílen. Současná personální vyhláška jde pod původní sazebník. Takže o jakém zvyšování kvality poskytované péče se hovoří? Na odděleních slouží sestry po jedné, lékaři různých odborností mohou pracovat na službách. Pacient to ovšem neví. Ministerstvo tvrdí, že vše zlepšuje, realita je zcela jiná.
V posledních letech se přistoupilo k takzvanému pásmovému odměňování. Co to znamená pro zaměstnance?
Pásmové odměňování, jinak také zvláštní určení platového tarifu, je věc, která ve svých začátcích měla sloužit k tomu, aby bylo možné v kolektivní smlouvě zvýšit platy určenému okruhu zaměstnanců. V ČR byla část tarifních tabulek pod úrovní minimální mzdy, tak se vymyslelo výše jmenované zvláštní určení. Mělo sloužit k tomu, aby zaměstnanec, který má nárok na určitou platovou třídu, byl zařazen do vyššího platového stupně. Platová třída odráží náročnost práce, platový stupeň odráží délku let praxe. Zaměstnanec se zařadí do platové třídy podle nejnáročnější práce, kterou vykonává, a do platového stupně podle délky praxe. Zvláštní určení platového tarifu říká, že je možné zaměstnance zařadit bez ohledu na délku praxe. Dříve se tento institut využíval ve prospěch zaměstnanců; před dvěma lety byl zneužit ministerstvem práce a sociálních věcí v souvislosti se snížením platů státních zaměstnanců. Dnes je tedy možné zařadit zaměstnance, který má například praxi 30 let, do platového stupně zaměstnance s délkou praxe jeden rok. V reálu to znamená, že takto zařazený člověk si na základním platu pohorší i o tisíce korun. Odbory proti pásmovému odměňování pořádaly velkou demonstraci. Dosáhli jsme částečného zmírnění. V kolektivních smlouvách se snažíme domlouvat, že se v příspěvkových organizacích pásmové odměňování zavádět nebude.
Řekněme, že přijde větší epidemie až pandemie, co by to se zdravotnictvím udělalo?
Nepředvídatelné události „zatočí“ s rozpočtem, protože úhrady nemocnicím jsou stanovené tak, že je základní sazba vypočítaná podle úhrady za diagnózu a pak je do ní složitě zakomponovaný počet pacientů, které dané oddělení ošetří. Musí ošetřit určitý počet pacientů, zároveň tento počet nemohou překročit. Pokud dojde k porušení principu, postihnou nemocnici tvrdé sankce. Pokud by například došlo k epidemii, nemocnice nedostanou za péči zaplaceno, navíc jim pojišťovny strhnou úhrady za přečerpání péče. To je paradox. Odbory opakovaně upozorňovaly, že je nutné zvýšit finanční prostředky ve zdravotnictví. Požadovali jsme zvýšit platbu za státní pojištěnce, řešit dopady DPH, zreálnit úhrady od OSVČ. Ministerstvo nepodniklo žádné kroky k zvýšení objemu financí. Představa ministra je taková, že by se neměla posilovat solidarita, ale že by se měla posílit „osobní zodpovědnost“. Finance by měly přitéct od pacientů formou přímých plateb či formou dvousložkového pojistného.
TAŽENÍ PROTI SOLIDARITĚ
Od kdy je solidární princip ve zdravotnictví oslabován a co vlastně předcházelo současnému stavu?
Zlomem byl rok 2007, kdy ministr Julínek připravil „reformu“. Z té bylo realizováno především zavedení poplatků. Ty otevřely cestu k tomu, aby se zdravotnictví stalo čím dál tím méně solidární. Další zlom je v reformě současného ministra, kdy se od zákona o zdravotní péči přistoupilo k zákonu o zdravotních službách. To je posun. Ústava hovoří o nároku na bezplatnou zdravotní péči pro pacienty, zatímco služba evokuje něco, co je zpoplatněno. Vytvořily se podmínky k tomu, aby se zcela změnil pohled na poskytování zdravotní péče. Samozřejmě, že péče nebyla nikdy zdarma, platíme si pojistné, ale to je solidární. Solidaritu ministerstvo zpochybňuje, upřednostňuje individualitu. Původně tento trend zkoušel ministr Heger praktikovat stanovením standardu a nadstandardu, což nevyšlo, nebyla zkrátka poptávka po nadstandardu. Ekonomická situace běžných lidí není nastavená na nadstandard.2 Po zjištění, že rozdělení na standard a nadstandard nevyřeší problém financování, chce ministerstvo zavést dvousložkové pojistné. Tvrdí, že řádově se má jednat o připlácení ve výši desítek, stovek korun. Není tomu tak.
V čem spočívá dvousložkové pojistné?
V Česku se na zdravotnictví vyčleňuje zhruba 8 % HDP, zatímco v Německu nebo Rakousku je to okolo 11% HDP. Našich současných 8 % na zajištění péče nestačí. Ministerstvo se rozhodlo, že se tento tříprocentní rozdíl získá od lidí na přímých platbách a k tomu poslouží právě dvousložkové pojistné. Pojistné se bude skládat ze dvou složek. První a ta současná zůstane beze změny – dál budou pojistné odvádět zaměstnanci, zaměstnavatelé, OSVČ, stát za státní pojištěnce. K této složce se vytvoří ještě druhá a její výši si bude určovat zdravotní pojišťovna, u které jste pojištěni. Zdravotní pojišťovna vám řekne, kolik si zaplatíte na druhé složce. Když ministerstvo hovořilo o zavedení dvousložkového pojistného, zaznělo, že představa je, aby lidé na pohyblivé složce dopláceli tisíc korun měsíčně. Všichni bez výjimky. V první fázi by druhá složka pojistného, kterou ministerstvo prosazuje, začala na desetikorunách až stokorunách, ale časem bude logicky stoupat. Chybějící finance je nutno dokrýt. Pojišťovny si pak budou určovat hladinu poplatku samy. Celá veřejnost, podobně jako tomu bylo u důchodové „reformy“, bude přesvědčována o výhodnosti dvousložkového pojištění… ale to je mýtus! Dvousložkové pojistné a další kroky ministerstva rozbíjí solidární systém. Nedovolme jej rozbíjet! Nepouštějme se do hazardních systémů, které se neosvědčily jinde a od kterých se dnes upouští. V Holandsku funguje dvousložkové pojistné a podle posledních informací se chystá velká reforma celého systému, protože právě tento model se neosvědčil.
Pravice mluví o odpovědnosti… bylo odpovědné privatizovat nemocnice?
Když nemocnici převedete soukromému subjektu, ztrácíte možnost mít vliv na její fungování. Příkladem jsou středočeské nemocnice. Ve chvíli, kdy se nemocnice privatizovaly, byl v jednotlivých smlouvách dohodnutý rozsah zdravotní péče, kterou musejí poskytovat. Nastala však situace, že zdravotní pojišťovny s nimi následně neuzavřely smlouvu na poskytování daného druhu péče, tudíž daný typ péče z nemocnice zmizel. Tímto způsobem se následně péče stává pro lidi nedostupnou. Totéž hrozí i v případě ekonomických pronájmů. Příkladem je Nemocnice Valašské Meziříčí. V době pronájmu měla velmi kvalitní oddělení urologie, ale po určité době se změnily parametry, péče nebyla smluvena, oddělení se zrušilo a žádným způsobem se to již nedá ovlivnit. V největším ohrožení jsou dětská oddělení. Když jsou nemocnice privátní nebo v pronájmech, nemůže do jejich struktur vstupovat nikdo. Ani ministerstvo, ani kraje, ani města. Situace, kdy kraje financují své nemocnice a řeší rozsah poskytované péče, je po privatizaci znemožněna. V krajních případech by se dalo odvolávat i na obchodní vztahy a financování formou „nekalé soutěže“.
Kdo na privatizacích vydělává?
Pokud má nemocnice soukromého vlastníka a vydělá, zisk jde vlastníkovi „do kapsy“. Loni byla zveřejněna informace, že jedna ze společností, která vydělala na zdravotnictví, je skupina Agel. Zisk ve zdravotnictví je velmi paradoxní situace, na kterou odbory dlouhodobě upozorňují. Pokud máme povinné pojištění a někdo je tak dobrý, že má zisk, měl by ten zisk vrátit do systému. Zdravotnictví by mělo fungovat jako veřejná nezisková služba. Pokud tedy Agel vydělá, měl by peníze reinvestovat zpět do zdravotnictví. Další vývoj by mohl vést k tomu, že se vytvoří další skupiny, které na zdravotnictví začnou vydělávat a nebudou zisk reinvestovat zpět. Reinvestice by se měla dotýkat čehokoli. Když už jsme u Agelu, považovala bych za správné, aby se případný zisk rozdělil i mezi zaměstnance. Ti jsou těmi, kteří vytvářejí hodnoty a jejich mzdové ohodnocení není nadstandardní, ale spíše naopak. V soukromých nemocnicích mají zaměstnanci nižší mzdy než ve veřejnoprávních. Dalším problémem, který vnímáme, je propojení vlastnických struktur majitelů nemocnic s vlastnickými strukturami zdravotní pojišťovny.
Jaká je vaše vize do budoucna a jak by zdravotnictví mělo vypadat?
Myslím, že bychom neměli za každou cenu měnit osvědčené postupy. Řešit se musí především financování, a to za předpokladu zachování solidárního systému – napravit pokřivené úhrady, zvýšit platbu státu. Řešit možnosti snížení DPH na léky, zdravotnické pomůcky a zdravotnický materiál. Do budoucna je nutné řešit právní formy nemocnic, tady by transformace obchodních společností na veřejná a nezisková zdravotnická zařízení byla přínosem. To by ovšem předpokládalo vytvořit nový zákon. Osobně, po zkušenostech z poslední doby, preferuji systém jedné zdravotní pojišťovny. A obecně: měla by být vytvořena koncepce fungování na základě demografických údajů a stanovena síť zdravotnických zařízení. Stačila by kultivace stávajícího systému a zamezení možnosti vyvádět peníze mimo zdravotnictví formou outsourcingu, který náklady nesnižuje, ale naopak zvyšuje. Pro nás jako odbory je důležitý jednotný systém odměňování tarifními platy.
Konstatujete, že jsme měli fungující zdravotnictví, které je podrobováno neoliberálním reformám. Jaké byly nebo jsou jeho přednosti?
Široká dostupnost kvalitní zdravotní péče. Systém je za poslední roky rozbíjen, je to vidět například na ochraně veřejného zdraví. Měli jsme ji výborně nastavenou, stejně jako prevenci a očkování (bylo levné a efektivní). Po změně systému jsou očkovací látky dražší a hůře dostupné u lékaře. Ve zdravotnictví se podle mého musí uplatňovat spíše regulační mechanismy než mechanismy s přístupem volného trhu. Bez regulace není možné dosahovat lepších výsledků a tržní konkurence žádné významné výsledky nepřináší. Volná soutěž, deregulace a logika trhu ve zdravotnictví prostě nefungují.
Jak si vysvětlujete, že přesvědčení o potřebě přizpůsobovat zdravotnictví fungování trhu si získalo tolik zastánců?
Vždy se našly nějaké zástupné problémy, které rozdělily i homogenní skupiny. Společnost se polarizuje, hledá se to, co jednotlivé skupiny rozděluje. Velký význam sehrávají média a demagogie ministerstva. Pan ministr Heger lže. Odborům, pacientům a dalším. Odbory mu mnohokrát předložily fakta a analýzy, obojí popírá. „Nejlépe“ to shrnul v několika větách na jednání tripartity, při němž se zástupci zaměstnavatelů v roce 2011 přidali k návrhu odborů stáhnout projednávané reformní zákony. Ministr se vyjádřil následovně: Zaměstnavatelé by si měli uvědomit, co vlastně chtějí, a že on je ten, kdo po 20 letech dává poprvé naději, že se naše socialistické zdravotnictví změní ve zdravotnictví tržní. Zaměstnavatelé si mají uvědomit, zda hájí pravicové, nebo levicové zájmy a zda mají pravicové, či levicové vidění světa. To stačilo k tomu, aby zaměstnavatelé vzali zpět svůj původní požadavek stažení zákonů z poslanecké sněmovny. Celá koncepce se točí kolem otázky, jak vnímáme zdravotnictví. Zda jako veřejnou službu, na kterou má nárok každý, nebo jako ekonomickou příležitost „urvat si“ pro sebe nějakou část, kterou využiji pro svůj vlastní prospěch.
Existuje způsob, jak vzdorovat tomuto tlaku?
Neoliberální politika nemá pro většinu lidí žádnou alternativu. To, co se u nás nyní děje, je likvidace střední třídy. Většina společnosti neustále chudne, kdežto profituje jen nepatrné množství lidí, a vznikají tak obrovské sociální rozdíly. Lidé jsou dnes ekonomickými nevolníky. Na tento vývoj nesmíme přistoupit, musíme otevírat otázky osvěty, vysvětlovat souvislosti, aby lidé chápali dění v kontextu. Jinak všechny změny, které ministerstvo chystá v jednotlivých novelách, povedou k tomu, že se zavedou zdravotní pojišťovny ve formě veřejnoprávních korporací a od nich je pak už jen krůček k soukromým společnostem. To představuje i zákon o univerzitních nemocnicích, ve kterém se hovoří o tom, že univerzitní nemocnice bude nezisková obchodní společnost, což je nesmysl. Stejným způsobem se pak přemění zdravotní pojišťovny v obchodní společnosti a jediným krokem, kterým by se toto dalo řešit, je znárodnění.
Co je z pozice vašeho svazu možné v dohledné době dělat?
Trvá stávková pohotovost i účast na krizovém štábu. V nejbližší době se přidáme k podání návrhu Ústavnímu soudu na zrušení úhradové vyhlášky a zapojíme se do kampaně za zvýšení úhrad za státní pojištěnce. Opět se rozjede kampaň a samozřejmě budeme všemi způsoby tlačit na vládu, aby se zvýšil objem finančních prostředků ve zdravotnictví.
Redakčně kráceno. Rozhovor vedli David Miler a Lukáš Matoška. Na přepsání záznamu se podílela Karolína Babíčková.
Vyšlo v únorové Solidaritě roku 2013
1Studii vypracovalo Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů (www.nconzo.cz).
2Viz článek „Reformy znamenají snížení dostupnosti péče a komercionalizaci zdravotnictví“ na webu Socialistické Solidarity.
